痔

痔为肛门最常见的良性疾病。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位称为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔。

内痔通过丰富的静脉从吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。痔的确切发病率很难确定，其发病率在4.4％-86％之间波动。

痔的血供包括痔上动脉终末支和痔中动脉的一些分支，更远侧部分也接受痔下动脉的分支血供。

齿状线内侧的肛管由交感神经和副交感神经支配，通过非胆碱能和非肾上腺素能介质而起作用，因此，齿状线内侧的肛管对针刺、刀切等刺激不敏感。齿状线远端肛管，接受躯体神经支配，因此远端肛管和外痔对触觉、痛觉、冷热刺激以及张力刺激敏感。

发病机制

痔的病因尚未能全面了解，但一般认为有其根本的内因，也有诱发的外因，目前主要的两大学说为肛垫下移学说和静脉曲张学说。

肛垫下移学说

肛垫是肛管黏膜下组织及齿状线上区黏膜局部增厚所致，是人体解剖的正常结构，主要结构成分是黏膜上皮，血管和纤维肌性组织。

肛垫上皮具有一定的免疫及内分泌功能。肛垫内循环系统调节障碍，导致肛垫内吻合血管支扩张、充血，继而缺氧、代谢紊乱、乳酸堆积，出现糜烂坏死而出血。

肛垫的支持组织包括Treitz肌及联合纵肌为轴心的纤维肌性复合体，随年龄增加而老化松弛，此时如肛管阻力增加，用力排便使腹内压增高时，肛垫充血肿胀加重， Treitz肌断裂致使痔脱垂。

静脉曲张学说

门脉系统属支的直肠上静脉系统内无静脉瓣膜，以及人体持久直立可使静脉内血液回流不畅，血液淤积，是造成静脉内压力增高的解剖因素；静脉壁有先天性薄弱，致不能耐受脉管内的较高压力而逐渐扩张，被认为是形成痔的一个内因。

门静脉高压、腹内压增加、营养不良以致静脉平滑肌无力、直肠肛管及肛周的感染引起的炎症反应导致静脉弹性组织逐渐纤维化等都是易引起痔出现的因素。

其他因素

目前尚无确切证据证明遗传可致痔的发生，但痔患者的家族史较常见。便秘、腹泻和排便困难可能在痔发生方面起着重要因素。西方学者也提出低纤维饮食及某些行为方式如长时间如厕也会引起痔的发作。

临床表现

便血

一般是排便后出血，也有排便前出血或粪便表面附有少量血液。色鲜红，量可多可少，有滴血、射血、便纸上带血或附有血块。便血原因主要是曲张的痔静脉受干燥粪便的擦伤而破裂出血。

但如发现血便，即血与大便混合的血便，则应重点考虑结直肠恶性肿瘤。内痔的血便也可表现为镜下潜血阳性。内痔出血可引发贫血，但如贫血较为严重，也应检查整个消化道。

痔脱出

第二、三、四期的内痔或混合痔可出现痔脱出。由于痔体积增大，支持黏膜结缔组织网退化、断裂、失去弹性，黏膜增大肥厚，当排便用力时，粪便往下挤压，迫使痔核脱出肛外开始时可能是单个痔核脱出，以后逐渐发展为全部痔核脱出。

疼痛与不适

单纯性内痔无疼痛感，有时仅感觉肛门有下坠不适。如果内痔脱出后发生嵌顿、水肿，或者伴发血栓、炎症时，在发病的最初1～3天，患者疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。

瘙痒

部分患者还可出现黏液溢出症状，主要是由于痔经常脱出，直肠黏液长期受到刺激，分泌物增多，加上括约肌松弛，而使黏液流出肛门，刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。

肛裂

肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。方向与肛管平行，长0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。

多见于青、中年人，绝大多数肛裂位于管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂，原因可能为炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）梅毒、结核、白血病癌症、HIV等。

病因

外伤为最重要的因素，常见的致伤因素为硬结的粪便，其余的如异物、手术、指检或内镜检查等均可引起肛管皮肤损，女性在分娩后，亦有将近10％的患者发生肛裂。

这主要是由于解剖上的特点，肛管后方的皮肤在肛门扩张时最易遭受创伤或发生撕裂，故形成的肛裂多在肛管后方。

病理

急性肛裂可见裂口边缘整齐，底浅，呈红色并有弹性，无痕形成。因括约肌痉挛或粪便摩擦可导致溃疡转为慢性，底部有较多的灰白色纤维坏死组织，底深不整齐，常可见到肛内括约肌;边缘增厚纤维化、肉芽灰白。

在溃疡的最下端，皮肤常因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻形成袋状皮垂向下突出于肛门外，状似外痔，常称为“前哨痔”，而肛裂之上端因肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大的乳头，与肛裂相接。肛裂、前哨痔、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征“

临床表现

疼痛便秘、出血为肛裂的典型临床表现，此外，也可出现肛门分泌物、肛门瘙痒等。

疼痛

疼痛多剧烈，有典型的周期性。肛裂的疼痛表现为排便时由于肛裂内神经末梢受刺激，立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，便后数分钟可缓解，随后因肛管括约肌收缩痉挛，再次出现排便后疼痛，此期可持续半到数小时，这种现象称为肛裂疼痛周期。急性肛裂疼痛可能是短暂的，慢性肛裂疼痛可以持续数小时甚至数天。

便秘

疼痛感觉呈刀割样，故肛裂患者常惧怕排便，久而久之引起便秘，便秘又加重肛裂，形成恶性循环。

出血

排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹，或滴鲜血，大量出血少见。