神经外膜缝合的主要缺点是难以准确地对接相应的神经束，在各束断端之间会发生分离、错位、扭曲、叉开，或有个别神经束从缝合口穿到外膜外（图2），以及结缔组织或血液进入吻接处的间隙，致神经再生不满意。

图2　神经外膜缝合术神经束断端结果（1）正常；（2）感觉与运动神经错位；（3）分离；（4）突出、叉开、扭曲

（3）神经束膜缝合术

主要适合用于神经移位或神经移植时的神经缝合或神经断面以结缔组织为主的神经修复。此法均应在手术显微镜或手术放大镜下缝合。神经束膜缝合术的具体操作又分为两种，即神经外膜束膜联合缝合术和神经束膜缝合术。

神经外膜束膜联合缝合术：

①游离伤断的神经断端，切除神经瘤，直至断端的神经束正常为止。

②在手术显微镜下检查神经束的状态和分布。

③用电刺激仪刺激各神经或束组，分辨运动和感觉神经纤维；在远侧断端刺激神经束时，若出现肌肉收缩为运动神经，否则为感觉神经；在近侧断端刺激神经束时，若患者感觉疼痛为感觉神经，否则为运动神经。

④将两断端的神经束或束组进行组合与搭配，以备缝合。为了组合与搭配的准确，需考虑下述几点：神经干的外形与分支方向；神经表面的营养血管分布；参考神经束在正常神经干内于不同水平部位的分布图。在基本上符合上述条件下，将两个断面上的运动与感觉神经束作相应的组合与搭配。

⑤在神经断端相对侧各缝一针牵引固定线（7-0尼龙线），以使两断端对接准确，避免扭曲。首针先缝靠近外膜最粗、最大的神经束或束组，穿过外膜后再穿过束膜，勿穿过神经纤维。将此两膜缝合在一起，以免神经束缩回。缝接束组可只缝其周围的束组织。并非必须穿过束膜。

⑥在两牵引固定线之间，分别缝接靠近外膜的神经束或束组（图3(1)）。

⑦前侧缝合完成后，对调牵引固定线，将神经翻转180°，同法缝合后侧的各神经束膜（图3(2)），小的和深部的神经束可不必缝合。

⑧检查有无露出外膜的神经束，或内翻的外膜。

⑨其余同神经外膜缝合法。

图3　神经束膜与外膜联合缝合术（1）缝合近外膜的神经束膜；（2）缝合后侧神经束膜

神经束膜缝合术：

①从正常组织内开始，沿神经纵轴向病变部位解剖伤断的神经，使两断端游离。

②在神经瘤近侧纵行切开神经外膜，并环行将其切除，以显露神经束或束组。

③在手术显微镜或手术放大镜下，自正常部分的神经束或束组间隙开始向断端游离粗大的神经束或束组，其余不游离。注意勿损伤这些神经束。当神经束或束组游离至外形不正常时，即在神经瘤近端的正常部分用锐利的剪刀分别剪断各神经束或束组。

④遇血管出血时，需在镜下用11-0尼龙线结扎，或用微型电凝器止血。

⑤在手术显微镜下仔细检查神经束的状态和分布。

⑥用电刺激仪刺激各神经束和束组，分辨运动和感觉神经纤维（图4(1)）。分辨方法详见神经外膜与束膜联合缝合法。

⑦将两断端的神经束或束组进行组合与搭配，以备缝合。具体方法详见神经外膜与束膜联合缝合法。

⑧在神经断端两侧各缝一针牵引固定线（7-0尼龙线）。进针部位在距断端1.0～1.5cm处，针穿过外膜后抽出。

⑨用9～11-0无损伤尼龙线分别缝合各神经束膜或束组（图4(2)），针勿穿过神经纤维。束组可缝接其周围的软组织。先缝位于中心的神经束，继之向周边一一缝合。每根神经束一般缝1～4针。手术显微镜一般放大6倍，若神经束直径小于1mm时，可放大10～30倍。

⑩前侧的神经束膜缝合完成后，对调牵引固定线，将神经翻转180°，同上法缝合后侧的各神经束膜或束组。检查各神经束或束组对接满意后，用7～8-0尼龙线间断法缝合外膜数针。

图4　神经束膜缝合术（1）分辨运动和感觉神经纤维；（2）神经束膜缝合

神经束膜缝合的步骤也可以是先将神经两断端后面的外膜作数针间断缝合，然后将缝线提起，两神经断面将清楚地显露，即可由深而浅分层缝合各神经束或束组。

神经束膜缝合法的主要优点是精确地缝合相应的神经束。由于其精确性高，密接性好，在很大程度上可以防止结缔组织从周围侵入或血液侵入吻合间隙，有利于再生的神经纤维生长。

特别是近来对周围神经干的显微解剖研究取得了进展，对神经束或束组的定向及对接提供了颇有价值的基础知识。缺点是技术难度较大，手术较费时、费事。为此，近来不少学者应用粘合剂以代替缝线，或采用能被吸收的合成缝线，并已取得可喜的结果。