患者进入医院后，签字似乎成为了他们日常医疗过程中的一部分。有的签字需要患者亲自完成，有的则需要家属代为签署，甚至有时需要多个家属共同签字。那么，这些签字背后的意义是什么呢？很多人误以为，签字是医生为了在法律上寻求保护。但实际上，情况并非如此。

授权委托书：这是患者入院后的首份需要签字的医疗文件。它明确了在患者住院期间，由谁代表患者了解病情、作出决策等，需要患者、代理人和医生代表医院三方签字。但有时患者会要求更换代理人，医生会再次提供一份文件，要求病人重新签字。由于这份授权书代表了患者人身“身体处分权”的转移，是最重要的人身权转移文件。签署后，即使是患者的近亲属，非委托人也不得了解病人的病情。这主要是出于对病人隐私的保护。但近年来，部分医院要求多位子女同时签字，这可能是因为部分家庭在出现问题后，已签字的子女不来医院，而未签字的子女则不断来闹事。

手术知情同意书：这是医疗文件中的重中之重，上面详细列出了患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗措施和手术中存在的风险等。国外有“Informed consent”和“Informed refusal”，我们称之为“手术知情同意书”和“治疗（处置）拒绝书”。不同病情所需的知情同意书内容各异，短的几句话，长的可能包含数页纸的内容。多数手术的谈话内容大约有8－10条，根据病人的具体情况进行增删。例如，对于老年患者，会特别指出他们在手术期间和术后容易发生心肌梗死、肺动脉栓塞和脑中风，也比较容易发生术后肺炎，严重时这些并发症可能危及生命。据我所知，手术知情同意书在各医院大同小异。2009年左右，原卫生部曾制定了一个规范，其中包含了600多种手术知情同意书。但各地的医师在掌握上可能有所不同。

除了患者或家属代表需要签字外，谈话医生也要在知情同意书上签字。中小手术由主治医生负责谈话，重大手术则由主任、副主任医师负责谈话和签字。为了使患者理解手术方式，谈话时通常会将手术部位的器官、病灶画出来，并用红笔标出手术范围和方式。另外，有的医院采用一式三份的手术知情同意书，一份留病历，一份存医务科，一份交给患者家属。这种方法有助于减少小的纠纷。

麻醉风险提示书：这是由麻醉科医生根据病人的病情、年龄和麻醉方式与患者或家属进行的谈话。我曾遇到过一位卵巢癌患者，因有大量腹水和胸水，虽然做了积极的术前准备，但麻醉科不同意做麻醉，认为风险太大。这主要是因为麻醉师担心承担责任，但也不能强迫他们做麻醉。最后，只能婉转地建议病人到更好的医院去“会诊”。

输血、献血教育宣传书：这个签字的提法与上述有所不同。其内容主要是提醒手术用血是救命之举，有偿献血、卖血可能导致肝炎、梅毒、HIV、丙肝等血源性疾病的传播。希望手术家属积极到血站去献血。如果有家属献血，本人或其他家属在输血时有需要，可以凭证在5年内无偿使用血液。这个文件实际上与医疗活动无关，主要是进行义务献血的宣传。

输血和血液制品知情同意书：与上述文件内容相似，但目的不同。上面的文件是为了宣传教育，这个文件则是指手术如果需要输血，会有发热、输血反应，以及获得血源性疾病的危险。这份医疗文件一式两份，一份留在病历内，一份交血库存档，等于是临床人员帮血库工作人员叫家属填写。

冷冻病理知情同意书：据我所知，这份医疗文件在很多医院并不存在。有医疗机构之所以有这份医疗文件，是因为过去有个胃大部切除的患者，冷冻病理切片为良性，但石蜡切片发现是胃癌。事后患者把医院告上法院，法院判决医院败诉，最后患者获得6万元赔偿。这个案例对医院产生了深远影响，因此，很多医院都开始要求签署这份医疗文件。冷冻病理有2%－10%的误诊率，因此必须告知患者或其家属。

人体器官、组织置入物同意书：这是近几年的一个新项目，主要用于妇产科的盆底修复手术。这些手术使用的吊带或网片，不仅要双方签字，而且这些置入物的一次性条形码标签还会贴在上面，以备上级检查或患者有疑问时查阅。骨科、心内科这类同意书则更为常见。

自费（贵重）药品、器械使用同意书：这个内容比较简单，主要是说明由于医学发展迅速，许多药品和医疗器械尚未纳入公费（医保）报销范围，需要患者自费购买。但也有患者表示不同意使用，要求使用国产的。在这种情况下，如果有国产产品，医生通常会满足患者的需求。如果没有国产产品，而患者又不同意使用进口产品的话，那么只能停止手术或更改手术方式。

以上8项，俗称“8张纸”，每一项都是不可或缺的。医务部门会定期检查，也有医院在平时不忙的时候，会要求护士将这些表格用回形针别在一起，以免遗漏。

住院病人还有一项与其他医院不同的签字，叫做“病史属实”签字。因为常有患者将名字写错或病史内容引起保险公司拒付，导致医患纠纷，甚至保险公司和患者联合起来告医院。因此，医务科规定，在入院记录的病史之后、体检之前，用黑体字注明“以上病史经本人过目，内容属实”，并由患者签名及签署时间。这样，医生修改病史的可能性被降到了最低。

病危通知书：一式三份，需要主治医师、家属和科主任共同签字。这个传统一直延续至今，没有任何变化。一份交给家属，一份交给医务科，一份贴在病史中。医生最不喜欢的就是下达病危通知，因为一旦下达病危通知，值班医生每班都要记录病情，即使没有任何变化也要记录，并且不能与前一班的记录相同。如果没有下达病危通知，但病人却死了，这也属于医生的过错，因为医生没有预测出病人的确切死亡时间。但大多数情况下，医生并不会因此受到处罚。不过，有些医生因未下达病危通知而遭受严厉的处罚，甚至被打和下跪。

化疗知情同意书：对于需要化疗的患者，会有这个知情同意书，主要列出化疗的毒副作用。格式通常由化疗质控中心制定，其他医院很难发挥。

对于病入膏肓的患者，或者不同意医生诊疗方案的患者，以前医生通常会在病史记录中写下放弃治疗，并签字。现在则有专门的放弃治疗知情同意书，说明是家属要求的，还是其他原因，内容包括放弃治疗或自动出院等。医生会在上面详细列出放弃的后果。这个知情同意书具有法律效应。但有时，即使患者的情况不允许放弃治疗或转院治疗，而患者又拒绝签字，医生就面临很大的困境。例如，有重症的异位妊娠患者拒绝手术，即使情况危急，也拒绝提供任何亲人的联系方式。这时，医生需要报告医务科、总值班、卫生局，甚至通知警察，查身份证，联系家属。在紧急情况下，在警察见证下，医务科代表患者方签字，强行手术。

门诊患者的签字则更为复杂。人流和一切小手术都是在门诊进行，按规定都需要签字，但格式统一。无论是人流还是药流，都是几句话，基本不做修改。而现在的人流都是自愿的，没有不签字的。但有些重症患者该入院而患者不愿意入院时，问题就很麻烦，因为没有统一的规定，医生会感到很为难。

要求病人签名是医德低下还是医术不高、是转化责任还是提示风险？这一直是医患间争论的话题。从“手术同意书”到“手术知情同意书”的变迁，已经说明了这个问题。知情同意书的内容包含两个方面：一是手术为什么要做，有哪些风险，出现了风险怎么办？二是患者在面对这些风险时，是否还同意手术？至于术后出现了并发症，手术知情同意书中也列出了，医生是否要负责？这需要根据具体情况具体分析。有些问题即使没有列出，医生也不一定要负责；有些问题即使医生说得清清楚楚，一旦发生，也是要负责的。因此，对于这类非常专业的问题，最好求助于专家。

按照规定，一切有创检查和治疗，都要求患者或家属签字。有人曾问我为什么抽血不需要签字？这类小的、医疗常规中规定的检查一般不需要签字，这也是大多数医院的常规。但胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等特殊的有创检查，都是需要签字的。

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