此类病例，在临床中并不罕见，令人感到揪心。小丽期盼这次能顺利度过难关。然而，有时医生也感到无奈……流产的原因难以准确找出，即使抽了十几管血，也未能发现明确的问题，这便是所谓的“不明原因流产”。

治疗时，用药的精准性至关重要。若用药不精准，治疗可能失败。因此，不少医生会选择多种药物联合使用，期望能发挥作用。当然，这也在一定程度上依赖医生的治疗经验。这也是当前治疗复发性流产乱象的部分原因。

散发的自然流产与复发性流产（RSA）的病因大致相同，只是各病因所占比例有所区别，但均复杂多样。有时，单一因素的异常并不能完全解释流产的原因。

2021年，国际权威期刊“The Lancet”发表文章，指出欧美国家对自然流产与RSA的关注与防治不足，不应简单地告知患者妊娠丢失是“自然选择与淘汰”，也不应仅仅建议“再试一次”。我国的专家共识也在2016年和2020年发布，对RSA诊断过程中的检验检查提出建议。本文将对这些内容进行简要介绍。

流产的病因主要包括遗传因素、内分泌因素、免疫功能异常、血栓前状态、感染与解剖因素、孕妇合并的内科疾病等。胚胎在子宫内生长，如同种子在土壤中生长，而“土壤”即子宫内膜。种子生长的环境包括子宫小环境、母体躯体中环境，以及母体居住、生活与工作的大环境。这些因素都可能对种子的生长产生影响。

01 胚胎因素 胚胎这个种子本身是否存在缺陷，尤其是其遗传学有无异常。早期胚胎的发育与解剖结构是否存在异常，目前研究得极少。遗传学方面的检测包括将流产的绒毛与胎儿组织送检染色体核型分析、基因芯片检查，甚至外显子测序检查，后者费用较高。

RSA患者中胚胎绒毛染色体异常约为29％～50％（各研究单位的病例病种构成不同，因此发生率有高有低）。胚胎染色体异常主要为染色体数目异常，约占染色体异常的90％，以13，16等三体为主；胚胎染色体结构异常约占染色体异常的 8％。胚胎性染色体异常与 RSA有关。与胚胎相反，RSA病因研究中，夫妇染色体结构异常是染色体数目异常的８倍，染色体结构异常以相互易位为主。若不清除绒毛或胎儿组织进行遗传学检查，医生便无法排除胚胎自身的异常，再次妊娠时治疗方向与力度也不易把握。

02 内分泌因素 甲亢或甲减、未被控制的糖尿病等，均可导致流产；多囊卵巢综合征（PCOS）与高泌乳素血症，可增加自然流产的发生率。可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关；高催乳素血症通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。

03 免疫因素 RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关，可分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。过去人们对此了解不足，且免疫指标的检测费用昂贵且解释困难，检测得不充分，很多“不明原因流产”属于这个病因引起的。

自身免疫性疾病包括抗磷脂综合征（APS）、系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性硬化症、未分化结缔组织病等。同种免疫型RSA包括自然杀伤细胞数量及活性升高、封闭抗体缺乏等问题。

04 血栓前状态 正常妊娠时血液呈高凝状态，否则胎儿娩出后，子宫不停地流血，产妇还能存活吗？当血液高凝状态过度时，子宫胎盘局部会形成微血栓，胎盘供血不足甚至胎盘梗死，失去血供的胚胎，如同禾苗没了雨水而凋零。中医“久病则瘀”的观点，也适用于复发性流产；多次流产者年龄偏大，更容易形成微小血栓。人工流产手术中器械损伤，在子宫壁形成的淤血，可能需要很长时间才能完全消散。治疗时，常单独使用低分子肝素，或联合阿司匹林进行抗凝。

05 感染 阴道和宫颈的一些病原体感染（包括支原体、衣原体、弓形虫、李斯特菌、TORCH等感染）与 RSA相关，但不一定存在因果关系。细菌性阴道炎可导致晚期流产，但与早期流产的关系并不明确。

06 女方生殖器解剖异常 先天性子宫解剖结构异常包括子宫畸形（如子宫纵隔与弓形子宫）、宫颈机能不全等；获得性子宫解剖结构异常包括宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌症等。子宫解剖结构的异常导致的RSA常为晚期流产或早产。

07 全身性因素 如严重贫血与营养不良、高血压、慢性肾炎、精神创伤刺激等、持续紧张、焦虑、作息不规律等，都不利于正常妊娠。

08 男方因素 目前发现精液质量与精子遗传学异常（如精子DNA碎片等），同样增加早期妊娠流产风险。

综上，流产，甚至是复发性流产，其病因复杂多样。面对先兆流产的表现或有过流产史的患者，应注意从上述方面寻找病因。当然，通过认真调整生活方式和积极治疗，前景仍然光明。